¿Qué es la fuga de siniestros? Causas, costes y cómo reducirla

Puntos clave:

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• La fuga en siniestros es la diferencia entre lo que una aseguradora debería pagar por un reclamo y lo que realmente paga, ya sea por sobrepagos, pagos insuficientes, una gestión ineficiente o la falta de subrogación. La mayor parte se debe a fallos en los procesos, no a fraudes.
• La fuga se acumula a través de las decisiones cotidianas de gestión. Los sistemas desconectados, la variabilidad entre ajustadores y el trabajo manual repetitivo crean las condiciones propicias para ello. Las auditorías de expedientes cerrados solo la revelan una vez que el daño está hecho.
• Los datos de resultados te indican que un siniestro tardó 34 días en resolverse. Pero no te dicen en qué se fueron esos días ni qué decisiones de gestión elevaron el costo. La visibilidad a nivel de proceso es lo que cierra esa brecha.
• Las herramientas de minería de procesos empresariales requieren una inversión considerable y pueden tardar varios trimestres en ofrecer resultados accionables. Las aseguradoras del mercado medio y los TPA necesitan una vía más rápida para obtener esa misma visibilidad.
• Workflow Optimization de Insightful se conecta a Salesforce Service Cloud, mapea tu proceso de siniestros en semanas, no en meses, y destaca elementos de acción listos para tomar decisiones. Todo ello sin necesidad de una implementación compleja basada en servicios.

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¿Qué es la fuga en siniestros?‍

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La fuga en siniestros es la diferencia entre lo que una aseguradora debería pagar por un siniestro y lo que realmente paga. Ocurre debido a pagos en exceso, pagos insuficientes, subrogaciones omitidas y una gestión ineficiente.

Cuando los ajustadores trabajan con información incompleta, los sistemas desconectados generan trabajo repetitivo y nadie puede identificar dónde falló la gestión. La fuga se acumula siniestro tras siniestro, hasta que alguien hace los números y se pregunta a dónde fue a parar ese margen.

Las aseguradoras del mercado medio que gestionan un gran volumen de siniestros con equipos distribuidos a menudo no detectan el coste total hasta que una revisión trimestral obliga a abordar el tema, meses demasiado tarde.

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¿Cuánto le cuesta a las aseguradoras la fuga en siniestros?

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La magnitud del problema depende de a quién se le pregunte y de la honestidad con la que se mida. Lo que es constante en todo el sector es que la fuga se acumula a través de las decisiones cotidianas de gestión de siniestros, no solo en las excepcionales, y la mayoría de las compañías no tienen una forma clara de cuantificarla hasta que la buscan a fondo.

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La transformación de la operativa de siniestros de motor de Aviva ofrece el punto de referencia público más claro. Trabajando con la unidad QuantumBlack de McKinsey y desplegando más de 80 modelos de IA a lo largo del ciclo de vida de los siniestros, Aviva redujo el tiempo de evaluación de responsabilidad en casos complejos en 23 días, mejoró la precisión en la asignación de siniestros en un 30% y disminuyó las quejas de los clientes en un 65%. La compañía informó a los inversores que la transformación ahorró más de 60 millones de libras, aproximadamente 82 millones de dólares, solo en 2024.

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Esa brecha entre eficiencia y ahorro tiene nombre. Risk & Insurance describe lo que denomina la paradoja del retorno de la inversión: la IA puede agilizar los siniestros mientras las organizaciones siguen sin ver un impacto en sus resultados. Las mejoras en los procesos se reflejan en los tiempos de ciclo antes de que se vean reflejadas en la rentabilidad.

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Estos casos sugieren lo que es posible cuando una aseguradora puede ver cómo avanza realmente el trabajo de siniestros en cada etapa. La mayoría de las aseguradoras del mercado medio no utilizan 80 modelos de IA. Pero el problema subyacente que resolvió Aviva es el mismo al que se enfrentan los equipos de siniestros en todo el sector, independientemente de su escala o presupuesto: la falta de visibilidad sobre dónde se producen los fallos en la gestión.

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El costo de no resolverlo se refleja en fugas de reservas, subrogaciones perdidas, decisiones inconsistentes de los ajustadores y pagos duplicados que se procesan sin que nadie los detecte. Todo esto suma.

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Fugas en siniestros frente a fugas en suscripción

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Estos dos términos se usan indistintamente, pero describen problemas diferentes en distintos puntos del ciclo de vida del seguro.

Las fugas en siniestros ocurren durante la gestión de los mismos. Un ajustador paga de más en un acuerdo, una oportunidad de subrogación no se recupera o un pago duplicado se procesa sin ser detectado. La fuga es el resultado de errores durante la resolución del siniestro.

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Las fugas en suscripción ocurren antes, durante la tarificación y la selección de riesgos. Los riesgos se valoran incorrectamente antes de que ocurra cualquier pérdida, y la brecha entre lo que se cobró y lo que se debería haber cobrado no sale a la luz hasta que empiezan a llegar los siniestros.

Ambas son importantes. Pero requieren soluciones distintas en diferentes puntos del proceso, razón por la cual confundirlas lleva a soluciones que no abordan bien ninguna de las dos.

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¿Qué causa las fugas en siniestros?

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Las fugas en siniestros rara vez se deben a un único fallo. Se acumulan a través de personas, procesos y sistemas, a menudo de formas que no se hacen evidentes hasta que una aseguradora realiza una auditoría de expedientes cerrados o un administrador externo (TPA) es examinado durante la renovación de un contrato.

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Retrabajo manual y sistemas desconectados

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Cuando los siniestros se mueven entre sistemas que no se comunican entre sí, los ajustadores cubren las brechas manualmente. Vuelven a ingresar datos, reconstruyen cronogramas y concilian información que debería haber fluido automáticamente. Cada paso manual introduce una posibilidad de error. Los pagos duplicados, las reservas omitidas y la documentación inconsistente se acumulan en operaciones de alto volumen más rápido de lo que cualquier auditoría puede detectar.

Adherencia inconsistente a los procesos entre los ajustadores
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‍La variabilidad entre ajustadores es uno de los factores de fuga más difíciles de cuantificar, ya que parece una operación normal hasta que se comparan los expedientes uno al lado del otro. El mismo tipo de siniestro, gestionado por dos personas diferentes, producirá tiempos de ciclo distintos, niveles de reserva diferentes y, a veces, importes de liquidación dispares. La falta de experiencia explica parte de esto, pero la costumbre explica mucho más. El problema se agrava en equipos grandes donde nadie tiene una visión global de cómo se están trabajando realmente los expedientes.

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Falta de visibilidad sobre cómo se realiza el trabajo realmente

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Los datos de resultados indican que un siniestro tardó 34 días en liquidarse. No dicen que 11 de esos días se perdieron esperando a que el expediente pasara de una cola a otra, o que el ajustador pasó el doble de tiempo en un sistema de lo que el flujo de trabajo preveía. Ese detalle a nivel de proceso es donde reside la fuga, y la mayoría de las operaciones de siniestros no tienen una forma sistemática de capturarlo. Las auditorías de expedientes cerrados lo revelan eventualmente, pero para entonces el dinero ya se ha perdido.

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Brechas de cumplimiento y auditoría

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Los contratos con terceros administradores (TPA) se renuevan basándose en la confianza, y esa confianza se pone a prueba durante las auditorías. Cuando un cliente o un regulador pregunta cómo se gestionó un expediente, la respuesta debe provenir de algún lugar. Los registros manuales y las exportaciones de sistemas pueden reconstruir una cronología, pero requieren tiempo, son incompletos y generan dudas sobre lo que falta. Las aseguradoras y los TPA que no pueden presentar una pista de auditoría clara bajo demanda se enfrentan a riesgos de cumplimiento y a conversaciones más difíciles sobre si su proceso de gestión está realmente bajo control.

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¿Cómo se mide la fuga en siniestros?

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El método estándar es la auditoría de expedientes cerrados: se toma una muestra de siniestros liquidados, se compara lo pagado frente a lo que justificaban la cobertura, la responsabilidad y los daños, y se calcula la varianza. Funciona bien como control periódico, pero es mirar por el espejo retrovisor. Para cuando se realiza la auditoría, los expedientes ya están cerrados y los patrones que causaron la fuga siguen activos.

Las métricas que se acercan más a la causa raíz son las de nivel de proceso. El tiempo medio de gestión desglosado por tipo de siniestro, ajustador y etapa del flujo de trabajo indica dónde el mismo trabajo está tomando más tiempo del debido. El grado de dificultad en relación con el importe de la liquidación revela si los expedientes complejos cuentan con los recursos adecuados o si se procesan igual que los sencillos. El tiempo de ciclo en cada etapa del flujo de trabajo muestra dónde se estancan los expedientes entre traspasos. La frecuencia con la que los expedientes siguen rutas no estándar a través de la cola es una de las señales más claras de que el proceso previsto no es el que realmente se está siguiendo.

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Estas señales provienen de los datos de proceso, no de los datos de resultados, y la mayoría de las operaciones de siniestros no los capturan de forma sistemática. La optimización de flujos de trabajo de Insightful captura esto a nivel de actividad dentro de Salesforce y en todo el stack tecnológico de los equipos de siniestros, conectando lo que los ajustadores hacen realmente con los resultados que producen esas decisiones. Los líderes de siniestros pueden ver los patrones de gestión en toda la operación sin tener que esperar al próximo ciclo de auditoría para saber que algo salió mal.

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Cómo reducir la fuga en siniestros sin una implementación de varios trimestres
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La respuesta convencional a la fuga de siniestros es una renovación tecnológica: nuevo software de gestión de siniestros, implementación de minería de procesos y una consultoría que dura de seis a doce meses antes de que algo cambie. Para las aseguradoras del mercado medio y los TPA, ese plazo es inviable. La fuga está ocurriendo ahora. La próxima renovación de contrato o auditoría no esperará a que termine una implementación.

El camino más práctico comienza con la visibilidad de lo que ya sucede dentro de los sistemas que los equipos de siniestros utilizan a diario. La mayoría de las operaciones del mercado medio funcionan con Salesforce Service Cloud. Las decisiones de gestión, los movimientos en las colas y las desviaciones en el flujo de trabajo que provocan la fuga ya están generando datos en ese entorno. El problema no es que los datos no existan, sino que nadie los está analizando a nivel de proceso.

Los precios de terceros que agregan investigaciones de analistas y datos de adquisiciones sitúan a Celonis con contratos de nivel inicial que comienzan alrededor de los 150.000 dólares anuales. Para grandes clientes corporativos, el despliegue completo puede llevar meses, dependiendo del alcance y la preparación de la organización. Esa inversión tiene sentido para una aseguradora global con un equipo dedicado a la excelencia de procesos y una hoja de ruta de transformación a varios trimestres. Para una operación de siniestros de 200 personas con un equipo tecnológico reducido, puede ser un desajuste estructural.

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La Optimización de Flujo de Trabajo de Insightful se conecta directamente a Salesforce Service Cloud y comienza a capturar datos a nivel de proceso sin necesidad de una larga implementación dirigida por servicios. En cuestión de semanas, los líderes de siniestros pueden ver cómo se mueven realmente los expedientes a través de la operación, dónde se infla el tiempo del ciclo, qué ajustadores se desvían del flujo de trabajo estándar y dónde los retrasos en las transferencias están creando las condiciones para la fuga.

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Vea su fuga de siniestros en 14 días
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La mayoría de las operaciones de siniestros saben que tienen un problema de fuga antes de poder demostrarlo. Una auditoría lo confirma. La revisión de reservas lo confirma. Luego, la conversación sobre la renovación del contrato lo confirma de nuevo. Lo que falta no es conciencia, sino los datos a nivel de proceso para mostrar dónde se está rompiendo la gestión y cuánto está costando realmente.

La Optimización de Flujo de Trabajo de Insightful se conecta a su entorno de Salesforce Service Cloud y comienza a mapear los flujos de trabajo de siniestros desde el primer día. Ofrece a los líderes de siniestros una visión más rápida a nivel de proceso sobre cómo se mueven realmente los expedientes, dónde se infla el tiempo del ciclo y qué patrones de gestión están produciendo la mayor varianza.

Obtenga acceso a la versión beta de Optimización de Flujo de Trabajo de Insightful y vea de dónde proviene su fuga de siniestros, antes de esperar a que su próxima auditoría se lo diga.

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Preguntas frecuentes

¿Cuál es un ejemplo de fuga de siniestros?

‍Un ejemplo común es una oportunidad de subrogación perdida. Una aseguradora paga un siniestro en su totalidad y luego no intenta recuperar el importe del tercero responsable. El pago fue correcto, pero la recuperación nunca ocurrió. Otro ejemplo es el pago duplicado, donde el mismo servicio o reparación se reembolsa dos veces a través de sistemas desconectados sin que nadie lo detecte antes de cerrar el expediente.

¿Cuál es la diferencia entre la fuga en siniestros y la fuga en suscripción?

La fuga en siniestros ocurre después de que se produce una pérdida, durante la gestión y liquidación del siniestro. La fuga en suscripción ocurre antes de la pérdida, en el momento de la tarificación y la selección de riesgos. Un pago excesivo en una liquidación es un problema de siniestros. Una póliza mal tarificada es un problema de suscripción. Ambos erosionan el margen, pero en diferentes etapas del ciclo de vida del seguro y a través de mecanismos distintos.

¿Qué es un índice o tasa de referencia de fuga en siniestros?

Las estimaciones del sector sobre la fuga en siniestros varían ampliamente según la línea de negocio, el tamaño de la aseguradora y el rigor con el que se defina y mida la fuga. No existe un índice de referencia único para todo el mercado. Las aseguradoras suelen establecer su propia base de referencia mediante auditorías de expedientes cerrados, comparando los siniestros liquidados con los resultados esperados. La cifra más útil es la específica de su propia operación.

¿Se puede reducir la fuga en siniestros sin adquirir nuevos sistemas de gestión de siniestros?

Sí. Una parte importante de la fuga proviene de problemas de visibilidad de los procesos, más que de limitaciones del sistema. Comprender cómo se gestionan realmente los siniestros, dónde se estancan los expedientes y dónde es mayor la variabilidad de los ajustadores puede revelar los factores que causan la fuga sin necesidad de reemplazar los sistemas principales. Workflow Optimization de Insightful se conecta a Salesforce Service Cloud y captura datos a nivel de proceso de los sistemas que los equipos de siniestros ya utilizan.